Iets leren tegen de verwachting in

Tijdens een training van Raad op Maat “coachend werken in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking” deden we de oefening:

‘Denk eens aan iemand die je iets hebt zien doen of zien leren waarvan diegene zelf, jij of anderen van tevoren dachten dat dat eigenlijk onmogelijk zou zijn. Zo van “Dat krijgt diegene nooit voor elkaar.”

Er kwam een mooi voorbeeld naar voren:

Een jonge vrouw met een verstandelijke beperking maakt gebruik van de dagbesteding in de stad. Wordt daarvoor al jaren met het busje gehaald en gebracht. Door veranderingen in de zorg is het vervoer niet meer mogelijk. Vreselijk voor de vrouw, ze zal niet meer naar de dagbesteding kunnen of ze moet zelf met het OV. Maar dat gaat niet, dat kan ze niet.

De vrouw zelf, de woonbegeleiding van de vrouw, de begeleiding op het dagcentrum en de familie zijn ervan overtuigd dat zelfstandig reizen eigenlijk onhaalbaar voor haar zal zijn. Zelf ziet ze er erg tegen op. Maar omdat het belang heel groot is om toch naar dagbesteding te kunnen, gaan ze het proberen om het te leren.

Van niet naar nog niet

Iedereen moet als het ware de knop omzetten. “Dit kan ik niet” wordt “dit kan ik nog niet”. “Dat kan ze niet” wordt “Dat kan ze nog niet”. “Dat kan ze nooit” wordt “Dat kan ze tot nog toe niet”

De vrouw, familie en begeleiders maken de omslag van “Niet” naar “Nog niet”. Van statisch denken naar groei denken. Van de fixed mind-set naar de groei mind-set.  Ze gaan het proberen, oefenen, stap voor stap. Met geweldig resultaat!

Na lange tijd kan de vrouw zelfstandig met de tram door de stad naar het dagcentrum reizen.  Wie had dat nou verwacht? Ze heeft het geleerd en kan nu zelf met het OV naar haar werk. Tegen de verwachting in.  Als het nu maar goed blijft gaan, wat als het een keer mis gaat? En het gaat een keer mis. Op een gegeven keer stapt ze een halte te laat uit. Personeel was er erg bevreesd voor dat er dan paniek zou uitbreken wat grote gevolgen zou hebben. Zou ze gaan dwalen, ongelukken maken in het verkeer etc. ?

Wat bleek, de vrouw kwam erachter dat ze te ver was gereisd, stapte uit, stak de weg over en wachtte aan de overkant op de eerstvolgende tram waarmee ze één halte terugreed. Er brak geen paniek uit, ze was wel iets later op de activiteitenplek, dat was al. Dit had niemand verwacht. Het zelf reizen was goed gelukt.

Een paar vragen aan de begeleidster:

Hoe lukte het de knop om te zetten van fixed naar groei?

“Het belangrijkste was dat iedereen ervan doordrongen was dat het zo belangrijk voor haar was. Het centrum vervulde een heel belangrijke rol in haar leven. De vrouw zelf vond het erg leuk om daar te zijn, maar ook de familie en begeleiding waren ervan overtuigd dat dat niet verloren mocht raken. Iedereen was dus erg gemotiveerd, het was belangrijk, ze wilden het echt.”

“Wat ook hielp was dat de vrouw, familie en begeleiders elkaar hielpen om de knop om te zetten. “Stel dat het lukt, dat zou toch fantastisch zijn” Een positieve verwachting scheppen.”

Hoe gingen jullie dit aanpakken?

• Heel veel oefenen in de praktijk. Samen naar de tramhalte lopen, samen met de tram reizen. Keer op keer. Vaak herhalen.
• Het was belangrijk om telkens een klein doel te hebben. Bv zonder hulp de tramhalte vinden.
• In kleine stapjes op delen.
• Vooral niet opgeven, als het een keer minder goed ging toch door gaan. Over de tegenslag heen stappen.
• Succesjes vieren, daar een feestje van maken.
• Slim oefenen, juist dat oefenen wat nog moeilijk is maar al bijna gaat.

Hoe heeft ze het volgehouden en hoe hebben jullie het als helpers volgehouden?

“Eigenlijk samen, vooral ook de vader van de vrouw heeft heel veel tijd erin gestopt. Anders was het nooit gelukt. Maar omdat ze vorderingen maakte kreeg ze er ook plezier in. Op een gegeven moment hadden we het gevoel dat het sowieso geslaagd zou zijn ook al zou ze het einddoel niet halen. Ze kreeg er plezier in. Maar ze haalde het einddoel wel!”

Wat hebben jullie als helpers hiervan geleerd?

-          Heel veel, vooral dat je nooit van tevoren kunt zeggen of iemand iets kan leren of niet. Als je denkt dat het niet lukt wil dat niet zeggen dat het toch niet zou kunnen.

-          Dat ik dus heel voorzichtig moet zijn om te denken dat iets niet kan, er kan echt veel meer, ik heb het gezien.

-          Dat je er echt veel tijd in moet stoppen en dat kun je niet alleen. Je hebt meerdere helpers nodig.

-          Als iemand iets echt belangrijk vindt, dan kan er meer dan je denkt.

-          Ook dat je een doel moet hebben om eraan te beginnen. Maar als je het doel misschien niet helemaal bereikt kan het toch wel de moeite waard zijn

Wat kunnen we hieruit opmaken 

• Mensen kunnen altijd vooruitgang boeken, ook al hebben ze een ernstige beperking.
• Met een goede aanpak kom je verder dan je dacht. Hoe ver dat weet je van tevoren niet
• Met de juiste steun kan er meer dan je denkt
• Dit verhaal is voor mij mijn leven lang een geheugensteuntje nooit op te geven

Tips Voor gemeenten en aanbieders:

-          Het loont vaak meer om mensen te helpen nieuwe dingen te leren

-          Je weet niet precies hoever iemand komt, maar iemand komt altijd verder dan hij nu is.

-          Je kunt het best in leerdoelen denken in plaats van in prestatie doelen.

-          Bij een leerdoel kijk je eerst naar iemand gaat leren, dat is altijd in beweging, dat staat niet vast.

-          Bij prestatiedoelen kijk je eerst naar wat iemand kan, niet kan of welke voorziening nodig is.  

Eigen keuzes…daar kies je voor!

Een cliëntenondersteuner wil aan het eind van het gesprek met een cliënt de taken verdelen die de komende tijd gedaan moeten worden. Wat doe ik, wat doe jij…. Het valt de ondersteuner op dat de cliënt haar taken zelden uitvoert. Er komt altijd iets tussen, lukte niet of ze is er niet aan toe gekomen.
De ondersteuner ervaart dat als vervelend. Als intervisiebegeleider vraag ik:
“Hoe pak je het aan om de taken te verdelen?”
“Nou eenvoudig. Aan het eind van het gesprek som ik op wat er gedaan zou moeten worden. Dat stel ik voor welke onderdelen ik ga doen. Dan vraag ik of zij die andere dingen wil doen. Dat is altijd veel minder, dat kan het probleem niet zijn. Ik let er goed op dat het niet te veel voor haar wordt”
Ik stel voor om eens een experiment te doen. Dat kan als volg:

O: “Voor de komende tijd moeten er een aantal dingen gebeuren. Ik stel voor dat eens op een rijtje te zetten. OK?
C: “Prima”
O: “Waar denk jij aan wat moet er gebeuren?”
C: “Nou 1, 2 en misschien wel meer”
O  “Daar dacht ik ook aan en misschien ook 3, 4 en 5. Welke dingen stel je voor dat jij op pakt?”
C: “Lastig, ik heb niet zo veel tijd, ik kan niet veel doen. Als ik nou 4 doe en probeer om 5 ook te doen?”
O: “OK laten we het zo afspreken dan doe ik 1 en 2 en 3. Dan bellen we nog even over 5 OK?
C: “Prima”

De ondersteuner wil zo’n experiment gaan proberen.

Autonomie ondersteunen:
Als je zo te werk gaat, geef je iemand de keus. Als mensen hun eigen keuzes kunnen maken, kiezen ze die dingen die het meest bij hun passen, die ze denken te kunnen en/of die ze erg belangrijk vinden. Dat motiveert.
Als je zelf kiest, is het ook moeilijker om de volgende keer te zeggen dat het niet gelukt is. Het was toch jouw keus, daar koos je toch voor.

De ondersteuner had wel eens nagedacht over deze aanpak, maar was altijd een beetje bang dat de cliënt dan niets zou kiezen. Daarom maakte hij zelf de keuze impliciet voor de cliënt. 

Stel dat de cliënt niets zou kiezen, wat zou het verschil dan zijn met de huidige gang van zaken?
Wat heb je te verliezen als je mensen de keuze geeft?
Wat heb je te winnen? 

Je kunt vaak laten merken dat mensen eigen keuzes hebben. Mensen vinden dat meest heel prettig. 
Bijvoorbeeld bij de intake gesprek van de een wijkverpleegkundige die vroeg:
"Wat wilt u wat in liefst zelf blijven doen? Hoe laat komt het u het beste uit als ik kom?
Of bij een coachingsgesprek: "Wat zou voor jou nuttig zijn om te bespreken?"
 

De gemeente....dat is een hele andere wereld

“Die gemeenten hebben nu de zorg in hun portefeuille, maar ze leven in een heel andere wereld. Daar loop je constant tegen aan. Ze snappen je gewoon niet. Ze weten niet waar het over gaat” 
Dat zei een deelnemer aan een training Lobbyen voor zorg en welzijn van Zorgbelang Zuid-Holland. Deze deelnemer heeft zijn leven lang in het bedrijfsleven gewerkt en zit nu in een wmo adviesraad.
Hij licht zijn ervaring toe: “Je praat met ambtenaren en die denken in beleidstaal. Ze praten in getallen, procedures en opgelegde doelen. Daar hebben mensen die van zorg afhankelijk zijn niks aan”.  “Ik snap ook wel dat ze het van het rijk goedkoper moeten organiseren, maar ze snappen de zorg niet en de zorgvragers ook niet. Zo komt er niets van terecht”
Het probleem was duidelijk: gemeenten en zorg lijken twee andere werelden.

De wereld van het menselijk verhaal.
Mensen die afhankelijk zijn van zorg hebben te maken met alledaagse zaken. Hoe krijg ik boodschappen in huis?  Hoe houd ik mijn huishouden draaiend? Wie komt mij morgen wassen en op welk moment? Hoe gaat het nou met die medicijnen die telkens een andere naam hebben? Hoe kom ik af en toe de deur uit? Kan ik de huur nog betalen met al die eigen bijdragen? Wat doet de gemeente nou nog wel?  Al dat soort dingen.  Dat houdt mensen bezig die zorg en ondersteuning nodig hebben. Als je je daar in verdiept en meer wilt weten, krijg je een verhaal te horen. Dan zie je een persoon voor je. Dan maak je contact met elkaar. Dan praat je over ervaringen van mensen.  Dan word je geraakt en laat je iets van jezelf zien. Goede zorg sluit daar nauw bij aan. Dat heeft betekenis voor de burger.

De wereld van getallen en procedures:
Gemeenten die de zorg organiseren hebben te maken met financiën en zorgaanbieders. Met beleidsplannen en procedures. Gemeenten praten dan in termen als “zelfredzaamheid” en “participeren”. Gemeenten praten over “doelgroepen” en “kwetsbaren”. Gemeenten willen graag kunnen tellen en meten wat het beleid oplevert. Ambtenaren stoppen dat in matrixen en ict systemen etc.  Er komt een “participatie profiel” uit of een “redzaamheidsscore”.  Voor de gemeente heeft dat betekenis.

Echter goede zorg moet ook betaald en georganiseerd worden. Het menselijk verhaal is nodig in de rationele gemeente wereld.  Zo niet, komen er oplossingen die niet goed genoeg aansluiten. Burgers merken dan dat ze het zelf moeten opknappen.

Wat kun je er aan doen?
Een paar ideeën:

• Om de zorg goed te organiseren en menselijker te maken kun je als belangenbehartiger of WMO raad de rationele gemeente wereld kennis laten maken met de ervaringswereld van de cliënten.
• Voorbeelden gebruiken en vertellen wat mensen meemaken.
• Ontmoetingen organiseren waar ambtenaren en wethouders koffie drinken met cliënten en ervaringsdeskundigen. Of iets samen gaan doen. (bijvoorbeeld pannenkoeken bakken in een activiteitencentrum, speed-date, high tea etc. )
• Geen jargon gebruiken, maar putten uit je ervaring en die van anderen.
• Als je met een wethouder praat bijvoorbeeld iemand uit de achterban meenemen.
• Een kwalitatief (verhalen) onderzoekje doen als aanvulling op de benchmark
• Welke nog meer…….

Het is erg nuttig dat de rationele gemeente wereld en de wereld van menselijke ervaringen regelmatig met elkaar in contact komen. Daar wordt iedereen beter van.

Vragen in plaats van informeren

In de workshops “Samen zorgen”,  leren verzorgenden van  verpleeg- en verzorgingshuizen samen met familieleden steeds beter samen te werken.  Het gaat om de dialoog tussen familie en professionals. Familieleden kennen de zorgvrager het best en het langst. Verzorgenden kennen de zorgvrager alleen sinds er verzorging nodig is. Allen vinden het belangrijk om vroegtijdig in gesprek te gaan. Eén van de familieleden vertelde iets wat me opviel:

“Als je je familielid achterlaat in een verzorgingshuis, dan ben je als familie een beetje afwachtend. Je komt een nieuwe wereld binnen. Je weet niet hoe het er naar toe zal gaan. Je kijkt eerst de kat uit de boom. Daarna moet je als het ware een inhaal poging doen. Dan zijn dingen al weer geregeld en is het juist moeilijker.”

Verzorgenden reageerden dat ze juist heel erg hun best doen om de familie goed te informeren. Ze houden introductie bijeenkomsten met foldertjes etc. Misschien een idee om de nadruk te leggen op vragen stellen aan zorgvrager en familie in plaats van veel informatie te geven.

Sommigen doen dat ook:

Bijvoorbeeld:

-          Wat deed u thuis graag wat u hier ook zou willen blijven doen?

-          Zijn er dingen die u graag deed, maar thuis niet mee zo goed lukte? Misschien zou dat hier wel weer kunnen?

-          Over welke dingen wilt u het liefst zelf blijven beslissen?

-          Hoe wilt u het liefst dat ik u aanspreek?

Welke dingen bent u gewent die u graag zo zou willen houden

Vragen naar wat iemand belangrijk vindt, levert meer op dan het aanbod uitpluizen

Een vrouw zoekt hulp om dagbesteding voor haar man te organiseren. De man heeft een hersenbeschadiging (Niet aangeboren hersenletsel) .  De vrouw  klopt aan bij een ondersteuner en vraagt:
“Welk aanbod is er allemaal, kunt u dat eens op een rijtje zetten voor mij? Het lijkt wel of er alleen maar simpele dagbesteding is, plakken en knippen of alleen voor vrouwen. Ik wil gewoon weten wat er allemaal te koop is en waar ik dan moet zijn. Dan kunnen we een goede keuze maken.”

De  ondersteuner kan zijn sociale kaart erbij pakken en gaan zoeken wat er in de buurt is. Dan zou hij heel vraaggericht zijn.  De ondersteuner kiest echter een andere aanpak die veel effectiever is:
(Hij sluit aan en gaat vragen naar hoe  de vrouw de gewenste situatie voor zich ziet)

“Begrijpelijk dat u meer wilt weten over wat er allemaal is. U wilt een goede keuze maken. Nog niet zo eenvoudig begrijp ik wel. Wat vinden  u en u man belangrijk bij goede dagbesteding? Ik bedoel wat zien jullie voor je als we praten over goede dagbesteding voor uw man”

“Wat ik al zeg, niet dat simpele plakken en knippen. Mijn man heeft een auto handel geleid waar ze veel personeel hadden. Hij kon met allerlei mensen omgaan weetje. Dat vond hij ook leuk. Het moet wel iets zijn wat bij hem past. Anders is het helemaal zo…. Nou ja ..zo confronterend.

“Dat kan ik me goed voorstellen, hij had een goede baan in de auto handel. En nu iets vinden wat hij  kan doen, leuk vindt en bij hem past. U kent hem goed, wat voor dingen passen nou bij uw man. Wat vond hij altijd leuk om te doen in zijn werk of hobby’s ..?

“Dat is best lastig, hij kan nu zo weinig zelfstandig doen….Maar het is helemaal geen man om de hele tijd binnen te zitten aan zo’n tafel. Hij vindt het ook nog steeds leuk om mensen te helpen. Hij zou eens wat vaker de deur uit moeten kunnen. Vooral met meerdere mensen om hem heen. Als zoiets zou kunnen…maar vindt zoiets maar eens, als het er al is”

Gedurende het gesprek wordt duidelijk dat de man iets voor anderen wil doen, niet binnen zitten. Misschien kan hij in een vervoersproject met een busje mee en mensen uit het busje helpen. Misschien wel als vrijwilliger of vanuit een pgb,  wie weet. Er kan soms veel meer dan je denkt. 

De ondersteuner vraagt vooral naar wat belangrijk is voor diegene. Ook vraagt de ondersteuner de vrouw zich de gewenste situatie voor zich te zien. Dat hoeft helemaal nog geen scherp beeld te zijn. Door daar over te praten komen er bijna altijd ideeën die aardig passen. Gaande weg wordt het beeld scherper.
Als je het aanbod gaat scannen zitten er vaak veel haken en ogen aan.

Vragen die kunnen helpen:

-    Stel dat we de goede ondersteuning vinden, wat gaat er dan beter in vergelijking met    nu?
-    Wat zou u merken als de ondersteuning goed bij u past?
-    Wat zal er  beter gaan  als …………..?
-    Wat vindt u het meest belangrijk wat goede zorg of ondersteuning voor u mogelijk maakt?
-    Hoe zou het er uitzien als u de juiste zorg zou krijgen?
-    Wat zou u meer kunnen met goede zorg of ondersteuning?
-    Wie zouden het nog meer merken als uw situatie verbetert? 

Oefenen tijdens een training, client houdt zelf de regie

In elke training  oefenen deelnemers veelvuldig onderdelen van het gesprek. Eén onderdeel is oefenen op de trainer. De trainer is dan in de rol van cliënt en de consulent oefent  dat onderdeel wat hij/ zij nog moeilijk vindt. De trainer kan dan snel feedback geven waarna  de deelnemer meteen het geleerde in de praktijk kan brengen. Dit noemen we “deliberate practice”
 
Consulent: “U vertelde zojuist dat er twee problemen zijn in uw situatie, uw financiën en de situatie met uw vader. Klopt dat?
Cliënt: “Ja inderdaad dat klopt”
Consulent: “Ja heh dan heb ik u goed begrepen. Ik wil als eerste over de financiën praten want dat is het meest urgent.
Cliënt: “Nou ja okay..”

Op dit moment geeft de trainer een tip:
“Je sluit prima aan, inderdaad de belangrijkste zaken samen gevat. Prima!  Eén ding:  door je laatste opmerking raak ik als cliënt even in verwarring. Ik ben de grip kwijt. Jij neemt het over van mij. Ik ben mijn autonomie een beetje kwijt. Zou je dat laatste stukje eens zo willen formuleren dat ik zelf kan bepalen wat voor mij het meest belangrijk is?"

Consulent: “U  vertelde zojuist dat er twee problemen zijn in uw situatie, uw financiën en de situatie met uw vader. Klopt dat?
Cliënt: “Ja inderdaad dat klopt”
Consulent: “Mooi dan heb ik u goed begrepen. Zullen we als eerste over uw financiën praten?
Cliënt: “Nou ja okay...”

Trainer: “De cliënt ervaart al veel meer grip en autonomie. Ik denk dat het nog sterker kan. Bedenk eens even een vraag waarbij de cliënt zelf nadenkt wat het belangrijkst is. Jij zorgt er enkel voor dat allebei de problemen besproken worden”

Consulent: “Ja heh dan heb ik u goed begrepen. Dit zijn de belangrijkste problemen die we gaan bespreken. Welk onderdeel gaan we als eerst bespreken wat u betreft?
Cliënt: “ Beide zaken hebben met elkaar te maken, mijn vader hielp me altijd met mijn financiën. Dat kan hij nu niet meer. Ik wil eerste over de hulp aan mijn vader praten, daar maak ik me zorgen over.
Consulent: “Prima, kan ik me voorstellen, dan zal ik er goed op letten dat we ook nog aan je financiën toekomen goed?"

De consulent oefent nauwgezet enkele formuleringen waarbij de cliënt aan het stuur blijft (autonomie bevorderen) en alles besproken wordt. De consulent maakt in korte tijd veel progressie door meteen feedback te krijgen.

WMO consulent, een nieuw vak!

Tijdens een training voor wmo consulenten spraken we over “micro progressie”.
Daaronder verstaan we een hele kleine verbetering of progressie die de cliënt beschrijft.  Bijvoorbeeld een cliënt zegt: "Ik kan nooit de deur uit zonder hulp, ik ben erg afhankelijk, vreselijk". In de loop van het gesprek gebruikt de cliënt andere woorden bv: "Het is wel moeilijk om alleen de deur uit te gaan". Dan spreken we van micro progressie. De cliënt beschrijft het probleem als iets minder onoplosbaar.
Een deelnemer maakte zoiets ook mee, maar dan anders. Het leek een beetje hier op:
Een cliënt zegt: "Het gaat allemaal nog best, nee hoor er is nog geen hulp nodig. Ik kan het nog prima alleen".
De consulent vraagt: "Goh u hebt nog geen hulp nodig zo te horen, vertel eens hoe krijgt u dat voor elkaar, u bent ook de jongste niet meer?" 
Cliënt:  "Nou ja het wordt wel moeilijker, de trap op is een hele onderneming, en als ik de post uit de bus gehaald heb moet ik echt uitrusten, dat hoefde vroeger niet. Dat wordt allemaal wel minder. Ja ik ben ook 87, inderdaad niet de jongste meer heh". 
De beschrijving van de cliënt is minder redzaam dan hij in eerste instantie vertelde. Is hier dan ook sprake van progressie of verbetering????

Toen we er even over door praatten kwamen we op de gedachte dat de cliënt wel progressie boekte: Hij ging zijn situatie in realistischer termen beschrijven. Ook dat is  progressie. Het werd de cliënt scherper dat hij misschien meer hulp nodig gaat krijgen dan hij in eerste instantie aangaf. De consulent constateert het verschil en blijft uitnodigend en ongekleurd door vragen bijv:
"Ondanks dat u nog geen hulp nodig hebt, zoals u net zei, zijn sommige dingen als de trap en de post best zwaar. Dat is begrijpelijk. Hebt u een idee wanneer hulp of aanpassingen voor u in beeld gaan komen?"

WMO consulent, een nieuw vak!